Descubre cual es el mejor tratamiento para las Varices
El tratamiento de las varices ha tenido a lo largo de la historia gran cantidad de opciones de tratamiento y, como en muchas áreas del conocimiento del ser humano, el proceso en su mayoría ha llevado en consideración las hipótesis más diversas del conocimiento científico en cada momento histórico. Todo ese largo camino ha resultado en la evolución del tratamiento que hoy día poseemos y es importante tener en cuenta todo este bagaje histórico que fundamentalmente ha consistido en un proceso de ensayo y error hasta los tratamientos actuales. Entonces, ¿Cuál es el mejor tratamiento para las Varices?
La insuficiencia venosa crónica (IVC) se define como la incapacidad de las venas de cumplir su función de llevar la sangre de vuelta al corazón y está representada por el síndrome post-trombótico (insuficiencia venosa profunda) y por las varices (insuficiencia venosa superficial, IVS). A pesar de que afectan un 20-25% de las mujeres y un 10-15% de los hombres, el origen y causa de las varices es desconocido, aunque parecen haber algunas teorías principales. La Disfunción Valvular, la Dilatación primaria, el Aumento del Flujo Arterial y cuando las varices son secundarias a procesos trombóticos son algunas de ellas.
Sea del origen que sea, la IVS provoca un reflujo en el sentido normal de la sangre, lo que conlleva a un circuito retrógrado anómalo y sobrecarga del sistema que tiene que lidiar con su trabajo normal y con el reflujo. Esto, a la larga, lleva a su degeneración y dilatación (varices visibles) y la aparición de los síntomas (pesadez de piernas, hinchazón, cansancio, calambres, etc.). Aquí nos centraremos en las mejores y más actuales opciones terapéuticas para la insuficiencia venosa superficial.
Tratamiento Conservador
Como el propio nombre lo indica, el tratamiento conservador tiene como objetivo tratar o mitigar los síntomas de la IVC de una forma no invasiva. Esté indicado para pacientes que no son candidatos o que prefieren no intervenirse, para los que están en espera de una intervención o para los que los síntomas son persistentes aun tras una intervención.
El ejercicio físico y la pérdida de peso son clave para reducir los síntomas y la progresión de la enfermedad venosa.
La terapia compresiva sigue siendo la “piedra angular” del tratamiento conservador. Se ha probado eficaz en el control de los síntomas y en reducir la hinchazón (edema). También se puede usar para reducir la induración de la piel en pacientes con cambios tróficos (lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, dermatitis de estasis) y, por supuesto, es fundamental en la cicatrización de úlceras venosas.
El tratamiento medicamentoso se ha utilizado durante décadas, pero hay cierta controversia sobre su papel exacto como modalidad de tratamiento para la IVC. Los fármacos venoactivos se prescriben ampliamente en algunos países, pero no están disponibles en otros. Los principales modos de acción son disminuir la permeabilidad capilar, reducir la liberación de sustancias inflamatorias, o mejorar el tono venoso. Actualmente la recomendación es usarlos como adyuvantes en el tratamiento de los síntomas y del edema en la IVC.
Métodos Quirúrgicos
La cirugía convencional de las varices es un método establecido que ha evolucionado con siglos de historia. A lo largo de todo este tiempo algunas técnicas han permanecido, otras han caído en desuso. Aquí trato las principales que actualmente son útiles en determinados casos, aunque hemos hecho otro post anteriormente sobre este asunto.
La Safenectomía
Es la intervención que con más frecuencia se ha practicado para el tratamiento de las varices. El procedimiento fue descrito por Mayo y por Babcock a principios del siglo XX y casi no ha cambiado hasta hoy.
Consiste en la desconexión de la unión safenofemoral y la extirpación completa o parcial de la vena safena interna.
Actualmente, con la aparición de las técnicas endovasculares y de cirugía mínimamente invasiva, la indicación para este tipo de intervención ha sido relegada a casos cada vez menos frecuentes cuando la vena safena interna no se encuentra apta para un procedimiento menos invasivo (muy dilatada, tortuosa o con tejido cicatricial en su interior)
La Crosectomía o Ligadura de Cayado de la Safena
Consiste en la desconexión de la unión safenofemoral sin la extirpación de la vena safena interna.
A pesar del atractivo de esta intervención por su menor invasividad, se ha probado una mayor tasa de recurrencia de la enfermedad dado que la vena safena interna es mantenida. Dicho esto, la crosectomía como opción terapéutica puede ser útil en determinados casos en pacientes selecionados con riesgo quirúrgico y de sangrado elevados.
La Ligadura de Perforantes
La ligadura de venas perforantes es una técnica que por naturaleza se usa asociada en la mayoría de las veces a las otras como forma de tratar también los reflujos desde el sistema venoso profundo al superficial cuando este es el caso en un determinado paciente. Es muy útil en situaciones de insuficiencia venosa avanzada cuando hay la presencia de ulceras o grandes trastornos tróficos del tejido subcutaneo (dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca).
Consiste en la desconexión de una o más venas perforantes en la pierna o muslo cuando las mismas están incompetentes y permiten el paso de sangre en sentido retrógrado desde el sistema profundo al superficial aumentando así la hipertensión venosa de un sistema ya sobrecargado.
El Método CHIVA
El CHIVA, acrónimo para Cura Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria supone un cambio en el paradigma de las intervenciones invasivas de las varices. La idea se basa en el principio de conservar el patrimonio venoso redirigiendo el flujo alterado sin ocasionar pérdidas de las principales venas y consiguiendo un sistema venoso sin reflujo y correctamente drenado.
Para ello el CHIVA se basa en 4 principios:
- Fragmentación de la columna de presión
- Interrupción de las conexiones veno-venosas
- Conservación de las perforantes de drenaje
- Extirpación de paquetes varicosos incorrectamente drenados.
La ventaja de esta técnica es la mínima invasión y dolor post-operatorio con más rápida recuperación del paciente a sus actividades habituales. El inconveniente es que, en un sistema con múltiples conexiones se depende sobremanera del manejo y realización de una cartografía venosa excelente por Eco-Doppler, cosa que puede ser una limitación de la técnica.
Métodos Endovasculares
La Escleroterapia
Hemos hablado de la esclerosis de venas varicosas en un post previamente donde discutimos en qué consiste y sus principales ventajas y complicaciones, pero la citaremos nuevamente.
Consiste en la inyección de una sustancia (fármaco) en el interior de las venas varicosas con la intención de causar la destrucción de la misma a través de una respuesta inflamatoria de la pared del vaso. Dichas sustancias son irritantes o “cáusticas” para la vena y por ello producen su destrucción y consecuente obliteración.
Tanto la escleroterapia con espuma o microespuma como la escleroterapia líquida se basan en el mismo mecanismo de acción. La diferencia es que la primera se presenta en una forma donde la columna de sangre, dentro de la vena, es desplazada y sustituida por el material inyectado en forma de espuma. Ello conlleva un mayor tiempo de contacto de la sustancia con las paredes internas del vaso y mayor efectividad.
Es indudable las grandes ventajas de esta técnica frente a la cirugía convencional en determinados casos como pueden ser la recidiva varicosa (cuando son varices reproducidas y asumen una disposición anárquica, con múltiples puntos de origen e imposible abordaje realmente solucionador quirúrgico). También la mínima invasividad juega un papel importante frente a otras técnicas, pero desafortunadamente la escleroterapia necesita un tiempo mayor de vigilancia y tratamiento (en casi todos los casos, varias sesiones) conllevando meses de terapia.
Ablación Venosa por Endoláser o Radiofrecuencia
Sin duda la aparición de las técnicas endovasculares ha revolucionado el mundo de la flebología. El desarrollo de las técnicas de ablación térmica de la vena safena (destrucción térmica de la vena safena) sea el Láser Endovenoso o la Radiofrecuencia responden a la necesidad de ofrecer una alternativa menos dolorosa y menos invasiva a los pacientes frente a la extirpación venosa y cruenta que supone la safenectomía. Hemos tratado el tema en un post reciente puedes echar un vistazo aquí.
El principio del tratamiento es el daño y destrucción de la vena afectada (sea la safena interna o la externa) a través de la aplicación directa de calor sobre sus paredes internas (por luz potente directa, en el caso del láser, o por ondas de radiofrecuencia que generan calor en contacto con el tejido). Ambos sistemas conducen al daño irreversible de la vena tratada y su consecuente oclusión.
Es obvia la gran ventaja frente a la safenectomía en términos de menos invasividad, dolor, complicaciones, locales y sistémicas, mucho más rápida recuperación y retorno a las actividades diarias del paciente. Por ello hoy día la Ablación Térmica es la técnica con mayor grado de recomendación y con mayor grado de evidencia en pacientes cuya anatomía lo permitan.
Ablación Mecánico-Química
El método de ablación mecánico-química (MOCA) combina el principio del tratamiento escleroterápico con el daño mecánico en las paredes internas de la vena safena. Se trata de una técnica relativamente nueva que simplifica aun más el procedimiento endovascular visto en el Láser y la Radiofrecuencia dado que no necesita anestesia tumescente (envolver la vena tratada con una solución anestésica).
No se usa energía térmica, sino que consiste en el uso de un catéter en el interior de la vena que produce daño mecánico, bien por una rotación de su punta (en forma de palo de golf), bien por unos ganchos que “arañan” la zona interna de la vena, lo que genera daño en sus paredes. Mientras el catéter es accionado el cirujano inyecta un esclerosante al mismo tiempo produciendo así un daño químico asociado.
Si bien el grado de respuesta a largo plazo de este tipo de tratamiento aun no está disponible se sabe que según algunos estudios el resultado a 3 años es inferior a las técnicas de Ablación Térmica.
Ablación por Pegamiento de Cianoacrilato
Se trata de un método extremamente reciente y no libre de controversias, sin embargo, ha conseguido en las series relatadas, resultados no inferiores al tratamiento de Ablación Térmica. Es también un método no térmico y sin tumescencia como el MOCA y consiste en una inyección intravenosa de cianoacrilato en los puntos de reflujo elegidos, guiados por ecografía, a través de la misma técnica de introducción por un catéter endovenoso como en las demás técnicas.
El cianoacrilato solidifica rápidamente a través de una reacción de polimerización y produce una reacción inflamatoria de la pared de la vena que, combinado a una compresión por parte de cirujano, se “pega” ocluyendo la vena tratada. Actualmente, al menos tres tipos de dispositivos adhesivos de vena de cianoacrilato son disponible comercialmente para la incompetencia de las venas superficiales. La principal diferencia entre estos dispositivos se relaciona a la formulación y a la técnica de aplicación de cianoacrilato.
Al tratarse de un procedimiento donde se deja un cuerpo-extraño (cianoacrilato) en el cuerpo del paciente indefinidamente, no está exenta de grandes debates en la literatura y congresos médicos, así como presenta algunas complicaciones importantes en determinados casos como reacciones alérgicas sistémicas y locales incluso a largo plazo que pueden ser una limitación para su uso.
Entonces ¿Cuál es el Mejor Tratamiento para las Varices?
Cuando tienes frente a ti un paciente ya intervenido muchas veces, con una anatomía hostil y cicatrices por doquier y unas varices e hipertensión venosa importante es difícil elegir una técnica optima simplemente ¡porque no la hay!
El conocimiento y el dominio de las diversas técnicas existentes, así como el recuerdo histórico de lo que funciona y de lo que no funciona son primordiales para un abordaje exitoso. Importante también es el dominio del uso de la ecografía Doppler sin la cual el diagnóstico preciso muchas veces se queda en el ámbito del “ojalá sea así”.
Por todo ello, cada caso es diferente y no existe un “mejor tratamiento” generalizable, sino que un mejor tratamiento para cada caso. Una estrategia para cada caso. Pensando en todas estas premisas la clave es dar con un cirujano experto, versado en todas las técnicas, que domine el uso del eco-Doppler y que haga al paciente partícipe de su plan de tratamiento de forma que éste sea parte activa del mismo.
