Las varices son dilataciones de las venas del cuerpo debido aun defecto estructural en su pared vascular lo que causa fallo de las válvulas que impiden que la sangre fluya en dirección contraria a la que debe. Cuando hablamos de varices de los miembros inferiores tendremos en cuenta una fuerza más, la gravedad. La sangre tiene que ascender en contra de la fuerza de la gravedad hacia el corazón y, cuando falla el sistema valvular ocurre un acúmulo y empieza el proceso de dilatación y tortuosidad de las venas, lo que llamamos varices. Esto el clave en la Cirugía Convencional de Varices.
Pero, ¿cómo se corrige quirúrgicamente un sistema vascular cerrado y dilatado, tortuoso, con múltiples ramificaciones y conexiones con las venas más profundas?
Lo primero es conocer la anatomía normal del sistema venoso y valorar cada paciente de manera única. Cada uno de nosotros es distinto, así que cada persona necesitará un tipo de tratamiento distinto. A través de la exploración física y de la ecografía Doppler es posible cartografiar y entender la situación del sistema venoso y planificar una intervención si es necesaria (Fig. 1)
Tipos de Cirugía Convencional de Varices
De entre las diversas opciones de tratamiento, el quirúrgico convencional es, quizás, el más temido por los pacientes. Sea por miedo al dolor, las complicaciones o la anestesia, todo el mundo tiene la tendencia a demorar su visita al angiólogo o al cirujano vascular hasta que no puede más con las molestias que padece. Hoy día se busca preferentemente intervenciones mínimamente invasivas como el láser, la radiofrecuencia o la escleroterapia. La verdad es que son excelentes tipos de intervención a veces con resultados muy superiores a la cirugía dependiendo del caso, pero no sirven para todas las situaciones y, aunque parezca cosa de la edad media, se sigue necesitando el procedimiento tradicional con extirpación quirúrgica de las varices, venas perforantes y ejes incompetentes en determinados casos. Los tipos más comunes de cirugía convencional de varices son la Safenectomía, La Flebectomía y la cura CHIVA
La Safenectomía
La intervención clásica de varices por definición es la safenectomía. Aun hoy es en algunas partes del mundo la intervención que con más frecuencia se ha practicado y la que más se practica actualmente. Representa el patrón de referencia frente al que se comparan las técnicas mínimamente invasivas citadas anteriormente. El procedimiento fue descrito por Mayo y por Babcock (Fig. 2) a principios del siglo XX, y se ha mantenido con escasas variaciones hasta el día de hoy.
Consiste en la ligadura y sección de la unión safeno-femoral y sus ramas, la extracción de la vena safena (interna o externa), completa o parcial (Fig 3). Esta técnica, actualmente y a mi modo personal de abordaje, la reservamos para casos donde las intervenciones endovasculares mínimamente invasivas (láser, radiofrecuencia) no son posibles por una vena safena demasiado calibrosa, tortuosa y/o con perforantes muy grandes. Con dicha técnica se elimina físicamente la principal vía de reflujo venoso que causa las varices. El flujo, consecuentemente, se redirige por vías funcionalmente normales, principalmente el sistema venoso profundo.
Cura CHIVA
El CHIVA, acrónimo para Cura Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria, ha sido descrita en 1988 por Franceschi y supone un cambio radical en el enfoque del tratamiento de las varices. Esté basado en la presencia de la hipertensión venosa que se produce por el reflujo venoso patológico presente en los sistemas varicosos.
La técnica consiste en obtener un sistema venoso sin reflujo y correctamente drenado, por lo tanto, sin hipertensión venosa, lo que hace desaparecer la clínica. Esto se realiza con interrupciones en los ejes safenos afectados y las ramas que tiene de drenaje redirigiendo el flujo y fraccionando la columna de presión hasta obtener un sistema sin hipertensión venosa y preservando los ejes safenos principales (Fig. 4).
La ventaja de esta técnica es la mínima invasión y dolor post-operatorio con más rápida recuperación del paciente a sus actividades habituales. El inconveniente es que, en un sistema con múltiples conexiones se depende sobremanera del manejo y realización de una cartografía venosa excelente por Eco-Doppler, cosa que puede ser una limitación de la técnica.
La Flebectomía Simple
El término “flebectomía”, per se, significa extracción o extirpación venosa. En realidad, nos referimos a la técnica de flebectomía descrita por Robert Müller en los años 50 del pasado siglo y que consiste en extirpar las ramas varicosas a través de mini-incisiones de 2-3mm en la piel a lo largo de las venas dilatadas. Tras ello se “engancha” la vena en cuestión con un ganchillo quirúrgico y retirándola totalmente con la ayuda de pinzas (Fig. 5).
Las incisiones son muy pequeñas y casi siempre no es necesario dar puntos y el paciente se recupera completamente siendo dado de alta al mismo día, puesto que se puede hacer con anestesia local o loco-regional.
Esta técnica se puede utilizar sola, cuando no hay afectación de ejes safenos ni perforantes, o en asociación con los otros procedimientos antes descritos, incluyendo el Láser, la Radiofrecuencia, la Escleroterapia con Espuma y el CHIVA.
Conclusión
El tratamiento quirúrgico de las varices sigue siendo muchas veces necesario dependiendo del caso a tratar y cabe al cirujano vascular especializado en el sistema venoso trazar una estrategia quirúrgica adecuado para cada paciente de manera individualizada. La elección de la técnica no se da en el quirófano, sino que se realiza muchos días o semanas antes, el día de la consulta y valoración ecográfica del paciente. Ese día, tras el abordaje diagnóstico y juntamente con el propio paciente tras ser informado de la naturaleza de su enfermedad, el plan de tratamiento es creado.
La mayoría de las veces el abordaje es no quirúrgico, pero dependerá del estado del sistema venoso de cada caso. Lo más frecuente es que sean necesarias varias técnicas asociadas para un mismo paciente, esto aumenta exponencialmente el poder resolutivo del cirujano vascular, así como proporciona al paciente una recuperación con menos complicaciones y mayor rapidez.
